医院首度被法律明确为“公共场所”,意味着什么?

2020-01-03 09:31 来源:小时新闻客户端 作者:

  《基本医疗卫生与健康促进法》12月28日经全国人大常委会表决通过,将于2020年6月1日实施。这是我国卫生健康领域内的第一部基础性、综合性的法律。

  针对“医闹”事件屡禁不止,该法作出明确规定:医疗卫生人员的人身安全、人格尊严不受侵犯,其合法权益受法律保护。禁止任何组织和个人威胁、危害医疗卫生人员人身安全,侵犯医疗卫生人员人格尊严。

  《基本医疗卫生与健康促进法》也首次明确了医院为“公共场所”,“任何组织或者个人不得扰乱其秩序”。用法律的形式把医院列入公共场所,其意义在于?有问邀请了数位医学、法律专家,进行探讨。

  01 司法机关有了介入“医闹”纠纷的权力

  高艳东

  浙江大学光华法学院副教授

  “用法律形式把医院列入公共场所”,最为重要的意义在于,医闹问题不再是单位内部问题,而是社会公共问题,国家将用刑法手段治理医闹行为。

  医院将不再属于《企业事业单位内部治安保卫条例》中规定的内部保卫范围,而是被正式列入公共场所范围,从内部安全上升到了公共安全。这也使医院的治安主体从“保安”上升到“公安”,司法机关有了介入“医闹”纠纷的权力。

  这是对“医闹”事件严重性的进一步强调,将其从行政法推向刑法高度,是对涉医违法行为打击处理力度的加强,也是对目前执法不严、消极执法的一种立法回应。

  一旦医院属于“公共场所”,医闹、医暴行为就从行政违违法变成了刑事违法,再有“医闹”“医暴”事件发生,蓄意挑衅、威胁医护人员的人身安全,就可以按照“公共场所”“公共安全”类犯罪进行打击。

  例如,医闹人员聚众扰乱医院的秩序,阻碍国家治安管理工作人员依法执行职务,就可以构成“聚众扰乱公共场所秩序罪”;医闹人员在医院起哄闹事,造成公共场所秩序严重混乱的,就可以构成“寻衅滋事罪”;医暴人员携带管制刀具进入医院,情节严重的,就可以构成“非法携带枪支、弹药、管制刀具、危险物品危及公共安全罪等”。

  秦涛

  华东理工大学法学院副教授

  医院等医疗机构,向社会提供公共医疗服务,属于开放性的公共场所。在医院里,人员来往频繁,身份关系复杂。特别是,医生与患者零距离接触,稍有不慎医患之间就可能会发生摩擦,轻则产生医疗纠纷,重则引发暴力事件。

  可见,医院不仅是公共场所,而且是安全风险较高的公共场所。不能因为医院纳入了事业单位序列,就否定其公共场所的属性。

  从前,医院仅属于内部安保单位,治安防范能力比较脆弱,一旦发生暴力事件,很难得到公安机关的及时处置,严重威胁着医患的生命财产安全。

  因此,无论是从维护正常医疗服务秩序,保障医生安全和患者权益的角度出发,还是从维护公共安全的大格局考量,将医院纳入公共场所治安管理范围,都是正确的发展方向。 

  当下,暴力伤医事件频发。将医院等医疗机构,列入治安管理处罚法中界定的公共场所,依法进行治安管理。同时,制定医疗机构治安管理条例等法规,将医院等医疗机构列为特殊行业,进行重点盯防,对于暴力伤医等扰乱公共秩序的违法行为,坚决、快速予以处置和打击。以后但凡出现“医闹”,要先恢复秩序。

  冯磊

  重庆医科大学公共卫生与管理学院教授

  国家立法之前已注意到了这一问题。

  2013年《最高人民法院、最高人民检察院关于办理寻衅滋事刑事案件适用法律若干问题的解释》第5条 规定:在车站、码头、机场、医院、商场、公园、影剧院、展览会、运动场或者其他公共场所起哄闹事,应当根据公共场所的性质、公共活动的重要程度、公共场所的人数、起哄闹事的时间、公共场所受影响的范围与程度等因素,综合判断是否“造成公共场所秩序严重混乱”。

  这应当是首次将医院命名为“公共场所”,但司法解释的立法层级不够高。

  2015年8月通过的《刑法修正案(九)》的修改中,将严重扰乱医疗秩序的违法行为增加入“聚众扰乱社会秩序罪”,第二百九十条第一款规定:聚众扰乱社会秩序,情节严重,致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行,造成严重损失的,对首要分子,处三年以上七年以下有期徒刑;对其他积极参加的,处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利。

  立法者将“工作、生产、营业、教学、科研和医疗”等企事业单位并列,以“社会秩序”这样的概念对企事业单位的秩序维护进行总的概括,但仍然不够明确。

  所以此次立法应当是立法层级最高、最明确、最清晰的一次。

  同时,“公共场所”的含义还不仅仅是保障,公共场所在空间上更容易形成开放性,成为向公众展览之物。因此,医疗机构也要逐渐适应医疗信息公开、透明和报告等要求,适应社会公众和有关机关监督管理的要求。这一方面,医疗机构也要有所准备。就目前的情况来看,其实还存在大量的不足。

  02 司法完善了,执法能否落实?

  高艳东

  浙江大学光华法学院副教授

  最好的执法就是最好的预防。即使在法律依据上做到了“有法可依”,但是未必在执行中能够得到落实。因此最关键的不是法律法规,而是如何执行。

  执法机关和医院在多数情况下会基于患者的弱势地位,认为“死者为大”,同情患者、无原则迁就死者家属。医院方的忍气吞声也是助长医患纠纷歪风邪气的重要原因。现在,一些司法机关对医患纠纷都采用了“选择性执法”,没有进行严格执法。

  如果在一开始出现医闹现象就进行行政处理,就可以把一些暴力伤医事件化解在萌芽状态;出现伤医案件时要第一时间进行司法处理,进入司法程序,根据犯罪情节对行为人定罪量刑,最好的执法就是最好的预防,严格执法、司法,也将大大减少医患纠纷等职业伤害,从目前执法来看,医闹行为远远没有达到司法上的高度重视。

    冯磊

  重庆医科大学公共卫生与管理学院教授

  我个人认为,在司法、执法问题上,我们应当做到三个区分。

  区分医疗纠纷与暴力伤医。

  伤医暴力大都涉嫌刑事犯罪,与以民事争议为主的医疗纠纷是不同的,不能因为基础性的医疗纠纷而淡化了对暴力伤医的处理。

  《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》中规定:“滋事扰序人员违法行为未得到制止之前,公安机关不得进行案件调解。各地各有关部门在工作中要严格遵守法定程序、守住法律底线,坚决不得纵容以闹取利的违法犯罪行为。”这样的规定应当得以准确的贯彻实施。

  区分个案公正与体制积弊。

  以民航总医院杨文医生案来看,明显的涉嫌故意杀人,手段残忍,情节严重,在个案处理上应当是没有什么争议的。而一些报道和评论仍然大量地提及医疗机构逐利化、医保制度不健全、医疗管理流程不合理等,这可能对严格执法、公正司法形成了某些舆论上的压力。

  区分真人道主义精神和泛人道主义精神。

  这是我自己命名的,不当之处请批评指正。暴力伤医案件中的违法犯罪者往往是罹患疾病、经济收入和社会地位均较低的弱势群体,这也带来了执法、司法中是否应当予以人道主义关照的困惑。我觉得,法治精神肯定包含了人道主义光辉,但“以事实为依据,以法律为准绳” 是司法和执法的前提,因此,在法治视野下的人道主义包括准确适用法律,充分保障违法犯罪者合法权益等,但不能因此以“维护稳定”、“照顾弱势群体”“发扬医学人道主义精神”等淡化对违法行为的处理。

    秦涛

  华东理工大学法学院副教授

  我先分析一下原因:发生医闹事件后,医院通常选择报警,但警察出警后,往往选择息事宁人的态度,对伤人者实施以调解警戒为主的口头处罚措施;只有情节达到一定程度的,才按照《治安管理处罚法》第二十六条或四十三条的规定,以寻衅滋事、故意伤害为由进行行政拘留。

  实践中,警方之所以采取不严格处罚的原因,主要有三方面的原因:

  一是区分主观动机。家属殴打医生,往往是对医生的治疗行为效果产生误判,或者对医生不信任。这源于家属的求医心切心理,以及对治疗费用过高但效果不好的不满。患者家属的的医闹行为主观动机和其他行为不同的表现,要予以区分;同时执法人员考虑患者本身仍需家属进行配合治疗,如果对家属进行过于严厉的处罚,实际上不利于对患者的照顾,同时增加医院的负担。 

  二是执法不自信。当前自媒体的传播速度无法想象,特别是一些掐头去尾的视频,容易给公安机关带来负面影响。特别是,当执法人员语言粗暴或者有肢体冲突时,往往会被公民拍摄上传到媒体上。公安机关人员承受来自各方面压力过大,不敢轻易采取措施。 

  三是法律依据上的不完备。公安机关严格执法,其前提必须是有法可依,要求公权力机关行为的合法性。家属的医闹行为,很多时候难以定性,构不上寻衅滋事行为的标准,但又确实有一定的负面后果,此时公安只能进行训诫调解。

  即使构成寻衅滋事,依据《治安管理处罚法》第26条的规定,对寻衅滋事的处理是拘留5~10天,可以并处罚款500元;情节严重的,拘留10~15日,可依并处1000元以下罚款。即便按照故意伤害处罚,顶格处罚也仅为拘留15天,罚款1000元。可以看出,这种法律责任是比较轻的。也就是说,我们的处罚依据仍有待完善。 

  新出台的《基本医疗卫生与健康促进法》第57条确立了医疗卫生工作人员人身权、人格权等不被侵犯的原则。后续,公安机关可基于本条的规定,从保护医疗卫生人员的角度进行考量,严格执法,同时可修改相关法律,对殴打医疗卫生人员的行为,设定更为严厉的、具有针对性的处罚依据。

  我国法律已经明确了暴力伤医的违法性。要解决执法问题,要从医院和公安两个相关主体入手。医院态度要坚决,执法机关定位要准确。要以制度确权的方式明确责任,让执法机关和医院都无后顾之忧地行使自己的职责。

  03 医院的“自救”空间

  杨泽方

  丁香园副总裁

  我负责医疗纠纷处理的工作,干了6-7年。整体的医疗秩序,2019年比4-5年前已经好转很多了。团体的“医闹”行为少了很多,这要感谢政府在扫黑除恶的工作成就。但是个体的医疗暴力,是不太可能杜绝的。国内外都是如此。其他行业也是如此。 

  司法的严肃性这几年也好了很多。医疗机构相关的各种围绕就医环境和秩序的法规条文其实不少,《基本医疗卫生与健康促进法》的出台会明确一些既往模糊的地带。我感谢司法的完善,但是不能只是寄托于司法。

  从实际操作落实的层面出发,医院院长们要用好这些外部工具需要很高的执行技巧。但是绝大多数公立医院管理层很难处理复杂的局面。因为院长们需要考虑的东西太多了。大部分的医疗机构管理人员,特别是一把手,在落实处理医疗矛盾方面缺乏能力,或者被剥夺了能力。

    王月丹

  北京大学基础医学院免疫学系副主任

  加大力度打击医闹,固然可以震慑一些违法犯罪人员干扰正常的就医秩序,但即使再严格的执法其实也不会完全杜绝医闹等行为的发生。从根本上来讲,还是应该要采取必要的预防措施,例如加强对医院进出人员的安全检查,在急诊等关键部位配备足够的安保人员,对高危患者的家属进行必要的心理疏导,等等措施都有利于减少暴力伤医事件的发生。

  对于保障医护人员执业安全的问题,在医院管理层面还存在很多问题,其中最主要最根本的还是领导责任不落实,在我国的暴力伤医事件中,还从未有过医院负责安保的领导被追责。解决这些问题,必须落实医生安全保障的主体责任。

  如果建立适当的事后追责制度,对于医院领导和所在地公安部门的领导实行“暴力伤医事件一票否决制”,相信医院的领导和有关主管部门领导就会想出更多更好切实可行的方法,来解决医闹的问题了。

    高艳东

  浙江大学光华法学院副教授

  不要回避医闹问题,有问题、解决问题才是正确思维。医院要主导医闹事件,要勇于公开信息,选择法律途径。

  一是医院也要有依法维权意识。实际工作中,很多医院出于医院声誉等考虑,会选择息事宁人、大事化小,这也导致了医闹纠纷的屡禁不止,在出现医闹时,要勇于报警,主动发起行政、司法程序,主动把案件引导到正常的纠纷解决渠道。

  二是做好医院与警方的联动机制,大型医院可以考虑设立警务点。在医院的门诊、急诊设置安检部门,可以避免很多凶器伤人事件的发生。

  三是伤医事件后要及时走司法程序,惨案发生时,劝说、警告已经无效,应当主动要求司法机关及时介入,对构成犯罪的行为人依法追究刑事责任,绝不轻易姑息。总之,要让法律成为维护正常医疗秩序的坚定、有效武器。

  冯磊

  重庆医科大学公共卫生与管理学院教授

  无论是基层医院还是大型医院,都要建立立体防控机制的意识,包括:

  (1)医政管理部门需要组织一定规模的培训,深化医疗机构及其从业人员对医疗暴力的认识,从愤慨进入理性应对,令其熟悉相关的法律知识和应对策略,尤其是对暴力先兆和识别,合理规避暴力风险,暴力躲避和求助方式等进行系统的培训;

  (2)医疗机构需要对暴力事件进行专门整理、总结,归纳暴力发生和规避暴力的相关因素,并采取相应的医疗管理措施,如增加预警装置(摄像头、报警器),改进医疗机构设施布局,以制度实现医务人员人力资源的优化配置;

  (3)致力于提高医疗服务质量。通过改进诊疗环节以提高诊疗效率,改善服务态度以增进医患沟通,改良管理制度以提高安全保障能力等方式,预防和控制暴力事件的发生;

  (4)制定暴力应急的预案,应当包括疏散人群、躲避伤害、保安应急、及时报警等具体措施,并在此基础上提高安保能力,不限于人数的增加,而是着眼于有效制止暴力能力的提高。

  秦涛

  华东理工大学法学院副教授

  第一,医院对医生进行安全教育,教育医生出现医闹如何保护自己;

  第二,医院聘请有经验的保安,确保在公安机关赶到前能够隔离医生和企图施暴的侵害者,避免产生因肢体冲突的受伤悲剧;

  第三,医院一方面要加强医生医德管理,避免出现因医生不负责而激化的矛盾,另一方面应坚决反对暴力伤医事件,在伤医事件中坚决维护本单位员工利益。最后,哪怕是因为医生不负责导致矛盾,患者本人及家属可以采用投诉、调解、诉讼等(合法手段维权)方式,而不是直接侵害医生。医院可以在制止暴力伤医后对医生的失职行为进行惩戒,而不能因为医生履职有问题就放任伤医行为发生。除了法院,其他单位都无权对纠纷定性,所以应先制止暴力行为。

  04 不能再“只看病、不看人”

  王岳

  北京大学医学人文学院教授

  近年来打击医闹的力度确实在不断升级,还是有效果的。从全国统计数据看,涉医违法事件今年来是大幅度下降的。但是医院的患者投诉数量是在大幅度上升的。这一降一升说明,我们的努力并没有解决一些根本性问题。

  如果我们解决问题,发现问题非但没有解决,反而却越来越严重了。我们不应该急于换方法,而应该思考是不是指导我们方法的思想出了问题。我个人认为,医院管理方面的问题最大,制度体制方面的问题次之。其实医疗体制的问题是可以通过管理纠正它的"恶",而我国公立医院管理套用企业管理方式,并不适合。

  我更关注《基本医疗卫生与健康促进法》这个新法的第四十条,“政府举办的医疗卫生机构应当坚持公益性质,所有收支均纳入预算管理,按照医疗卫生服务体系规划合理设置并控制规模”。因为今天医疗行业的种种乱象,其实根源就是医疗行业失去了公益性导致的。新法会从根本上让公立医院回归公益性,更准确说是福利性。

  如果一个行凶者已经抱着与你同归于尽的想法,其实法律的震慑作用是非常有限的。国外的研究也发现,其实法律、安保对于减少医院暴力的作用是非常有限。而医务人员的同理心,关爱患者,关注就医感受和体验反而更为有效。

  医院必须真正树立以“病人为中心”的办院理念,让就诊患者感觉自己的利益被关爱。这些年医院暴力成为国际上很多国家共同的问题,我个人认为和“科学主义”在医学中越来越被重视,而“人文主义”越来越被边缘化是有关系的。相反,在中国真正的乡村,赤脚医生纠纷很少,中国西藏等经济欠发达地区纠纷很少,国际上也是往往落后地区纠纷很少。

  绝大多数患者投诉,医务人员不一定有技术错误,绝大多数医务人员的技术错误,患者并没有投诉。更重要的是,医学的特质(不确定性和未认知性)决定了,绝大多数的患者人身损害后果,医务人员是不一定说得清楚的。所以,我认为医学领域是一个不应该过分讲理的领域,更别说法。所以我常常告诉我们的医务人员与患者相处,一定是按照“情理法”的顺序,而我国公立医院目前是“法法法”,不仅不利于缓解医患关系,反而容易激化成恶性事件。

  顺应国际医学理念的发展趋势,把尊重和保护患者利益,将患者利益放在第一位,将“治病救人”的行医目标尽快转变为“帮助病人”的行医目标,这才能让我们的医务人员安全起来。不能再只看病不看人了。

  杨泽方

  丁香园副总裁

  医疗本身就是社会的缩影。要改变医疗过程中的问题,不是几部法规可以解决的。也需要医疗行业内部去反思自己的行为,主动去推动不合理现状的改善,不宜一味地埋怨外部环境。

  基层医院可以依靠的资源少,都要自己兜底,所以医务人员和患者的预期管理都不错,实际沟通交流反而好一些,矛盾相对少。三甲医院情况相反,医疗矛盾体现的更多,更集中,各方面的干扰因素太多,预防和处理都低效。

  要想改变三甲医院的医疗矛盾,应该从底子上让三甲医院控制医院规模和工作负荷,回到真正以患者为中心。老百姓是明事理的,是否以老百姓为中心,老百姓一看就知道。三甲医院的医生要学习基层医疗机构里的沟通技巧。

  目前在公立医院运营问题和老百姓切身利益方面,出现了种种的错位,大家不能各取所需,各司其职。公益不公益,商业不商业。于是就医行为上还是乱套了,各种矛盾还是不断涌现。老百姓的预期和医院的预期都没有管理好。我们丁香园做的努力,是希望更多的医务人员和老百姓能对行业的矛盾有更深的认知,希望医务人员能多做执业模式探索,历经几代人的努力,去改变医疗行业。

  05 他山之石

  冯磊

  重庆医科大学公共卫生与管理学院教授

  我介绍两份资料给大家参考。

  一份是2004年美国劳工部职业安全与健康管理局(OSHA)颁布的《医疗和社会服务工作者预防工作场所暴力指南》(Guideline for Preventing Workplace Violence for Health Care & Social Service Workers)。

  美国的该指南主要分为四个部分:概述、预防医疗暴力计划、结论和OSHA援助。 

  预防暴力计划部分是文章主体,该部分开篇就明确指出了对待医疗暴力采取“零容忍”的态度,并且要求医院管理人员、医务人员、患者及其家属等都明确这一态度,鼓励医务人员上报被侵害的行为,医院有义务为雇员提供安全的工作场所,要求医院制定维护工作场所安全的综合计划。暴力预防计划主要分为以下5个部分:管理承诺和员工参与、工作场所分析、灾害预防和控制、安全及健康培训、记录保存与流程评估。

  第一部分管理承诺与员工参与,主要强调医院管理者和一线医务工作者必须通过成立团队或委员会的方式共同努力,管理层关心、承诺员工心理和身体安全健康,员工了解并遵守保障措施、提出建议、上报暴力事件并通过培训学习发现医疗暴力前兆因素。 

  第二部分工作场所分析,要求建立威胁评估小组,对医疗暴力事件进行详尽分析,在此基础上力求:1.分辨风险较高的工作、地点及行为;2.发现高危因素,如患者类型;3.发现建筑设计存在的问题,如缺少警报工具、照明等。在分析后对现有安全措施进行评估,确定该危险因素是否解决。 

  第三部分灾难预防和控制,要求在工作场所设计角度,评估工作场所的安全隐患、安装并定期维护报警系统及安全设施、提供金属探测器、在紧急情况下提供“安全屋”、为患者提供舒适的就诊环境、诊室多出口等;在行政管理角度,明确暴力行为是不予容忍的,建立与当地警察和检察官的联系、保存暴力行为上报的日志等、建立由受过训练的保安建立的应急反应小组;此外要关注员工心理状态,由专业人士进行疏导、治疗,防止对今后的工作生活发生影响。 

  第四部分安全及健康培训,要求所有员工都意识到潜在的安全隐患,并能过相关程序对医疗暴力行为做出有效应对措施,同时尽可能保护自己同事,强调全员参与、定期培训和考核。第五部分留存记录和评估流程,强调留存能反映事实真相的资料,有助于事情的进一步处理和相关工作的改进。

  另一份是2015年初,法国卫生部出台的30条准则,以具体、详细、全面的医政管理规定来保护医护人员的人身安全,包括: 

  1.成立改善医务人员安全委员会;

  2.明确保障医务人员人身和财产安全,并责任到人;

  3.与安保公司合作,在医院内增派保安巡逻;

  4.改善儿科病房、急诊室等易受攻击科室的安全性,在这些科室增派保安人手;

  5.设置带安全门的隔离病房;

  6.对夜间出入医院大门进行限制;

  7.设置专人保障24小时应急电话畅通;

  8.加强停车场内的安全防护,比如在停车场安装摄像头及安排专门的人员值班;

  9.陪同受害者完成报案等相关法律手续;

  10.建立“医闹事件档案”,将所有医院内发生过的医闹事件详细记录下来,比如发生的科室、相关人员姓名及处理措施等;

  11.完善对医务人员的培训;

  12.更新医院、警察和司法部门三方的合作协议;

  13.对急诊科的安全水平进行评估;

  14.增强警方的应急能力;

  15.进行夜间巡逻;

  16.保证24小时专人守夜;

  17.优化监控系统和数据管理;

  18.在易发生暴力行为的区域(如等候室)引入调解员;

  19.留意和借鉴曾发生过医暴事件的医院的经验;

  20.完善即将新建急诊医院的机构设置,保证医闹发生时不会影响其他科室的工作;

  21.重新审视已存在急诊医院的机构设置;

  22.加强对嫌疑人信息的甄别并及时上报,形成震慑作用;

  23.重新审视等候室内硬件设施的合理性;

  24.及时更新和维护等候室内破损的设施,给病人更舒适的环境;

  25.各医院每年定期招收安保人员,对他们进行医院内部的培训;

  26.定期引入专业的谈话团队(比如,心理医生、社会工作志愿者等)帮助医务人员减压;

  27.每次的医闹事件后,医院要组织全体人员开会,系统地对事件进行分析和总结经验教训;

  28.加强院内反对医闹的信息宣传,并明确注明进行医闹的后果,起到震慑作用;

  29.定期对医务人员进行专业的世界文化知识培训,帮助他们了解来自不同国家的病人都有哪些文化传统和风俗习惯,保证在接待不同病人时,使用符合其身份的温和语言,友善对待病人;

  30.积极借鉴一切有利于缓解医患紧张关系的新型医疗形式,比如上门诊病或远程医疗等。